Plano de saúde é uma modalidade de benefícios corporativos corriqueiramente adotada pelas empresas brasileiras. Além de servir como um fator de diferenciação competitiva, oferecer plano de saúde é uma estratégia importante para aumentar o valor da empresa como empregadora e assim, atrair e reter talentos dentro das organizações. Esse benefício também reduz o absenteísmo e aumenta a produtividade do time.
Provando que esse benefĩcio é realmente uma ótima escolha para as organizações, uma pesquisa recente da Pipo Saúde mostrou que a maioria das empresas no Brasil oferece benefícios de saúde aos seus colaboradores. De fato, 82% das empresas oferecem pelo menos dois benefícios de saúde, e 18% oferecem o pacote completo de benefícios, que inclui plano de saúde, plano odontológico, seguro de vida, benefício de bem-estar físico e benefício de bem-estar mental. Segundo essa mesma pesquisa, 60% das empresas optam por planos sem contribuição por parte do colaborador. Em 33% das empresas, os colaboradores pagam parte do plano, e em 7%, pagam o plano integralmente. Quase todas as empresas (95%) permitem a inclusão de dependentes no plano de saúde.
No entanto, esse benefício pode se tornar um problema para as empresas. Isso, porque a fraude junto aos planos de saúde é considerada crime e traz prejuízos não apenas para a empresa que oferece o benefício, mas para todos os usuários, uma vez que o plano de saúde opera de acordo com o princípio do mutualismo, em que todos pagam mesmo sem usar, e anualmente o plano avalia seus custos e aplica um reajuste legal com base na sinistralidade. As fraudes mais comuns são:
💠Divisão de recibos: dividir o valor de uma consulta ou procedimento em mais de um recibo com datas diferentes;
💠Empréstimo da carteirinha do plano: a carteirinha do plano de saúde é um documento pessoal e intransferível. Seu empréstimo é crime de falsidade ideológica;
💠Compartilhamento de dados do plano: os dados de acesso ao portal ou aplicativo do plano de saúde são confidenciais. Quando compartilhados com outras pessoas, abre margem para que essas informações sejam usadas para solicitar reembolso indevido;
💠Reembolso sem desembolso: alguns atendimentos são oferecidos com a promessa de que não será necessário fazer qualquer pagamento. No entanto, essa “facilidade” pode se tornar uma fraude, pois o estabelecimento pode pedir o valor máximo do reembolso, mesmo que esse não tenha sido o custo real do procedimento;
💠Falsificação da guia médica: pedir ou aceitar que a guia médica seja alterada para solicitar procedimentos que não são cobertos pelo plano de saúde é fraude. Esse gasto desnecessário impactará o custo do plano para todos os usuários, e
💠Mentira na declaração de saúde: a declaração de saúde é um documento obrigatório na contratação do plano de saúde. Nela devem constar sua idade e condições reais de saúde, como doenças existentes. Mentir na declaração é fraude!
É importante que os colaboradores usem o plano de saúde com consciência e responsabilidade, evitando procedimentos desnecessários ou situações consideradas fraudulentas. A cada ano, os planos de saúde gastam cerca de R$ 28 bilhões para cobrir procedimentos desnecessários ou fraudulentos e esse valor é repassado para os beneficiários, por meio do reajuste da mensalidade.
Além disso, as operadoras de planos de saúde estão cada vez mais atentas às fraudes. Como resultado, o custo do plano pode aumentar para a empresa, o que pode levar à redução da rede credenciada, da cobertura ou, pode até mesmo, cancelar o benefício.
Duas empresas conhecidas demitiram em massa seus colaboradores devido à constatação de uso indevido do plano de saúde. O Banco Itaú S/A, que dispensou 80 pessoas, e o Grupo CCR, demitiu 100 empregados.
No Itaú, a demissão de 80 funcionários foi devido ao uso inadequado do plano de saúde oferecido pelo banco. De acordo com um comunicado, esses funcionários teriam usado a solicitação de reembolso de consultas e procedimentos de maneira fraudulenta.
Na CCR, as investigações internas mostraram que as fraudes no sistema resultaram em um custo adicional superior a 12 milhões de reais em cinco anos. Os casos envolvem principalmente os tratamentos de estética e emagrecimento, RPG e acupuntura.
A fraude em reembolsos, um tipo de fraude comum em planos de saúde empresariais, pode acarretar uma série de consequências negativas para todas as partes envolvidas, tais como:
💠Responsabilidade civil: ocorre quando o beneficiário concorda em realizar um atendimento fora da rede credenciada, sem pagar (reembolso sem desembolso). É fraude, pois para que o beneficiário tenha direito ao reembolso, é necessário que tenha pago previamente os valores dos serviços de saúde. Portanto, beneficiário ou o prestador de serviço malicioso pode ser responsabilizado civilmente pela fraude;
💠Responsabilidade criminal: a fraude em reembolsos pode ser considerada crime e as penas previstas para esses crimes são: mediante falsificação de documento particular: reclusão de um a cinco anos, e multa. Sendo o caso de falsidade ideológica, aplica-se a mesma pena. Se a fraude for referente a uso de documento falso, reclusão de um a três anos, e multa. Por fim, sendo comprovado o crime de estelionato, reclusão de um a cinco anos, e multa.
Na segunda modalidade de fraude, os pedidos de reembolso são geralmente feitos pelos prestadores de serviço, podendo tipificar o crime de falsa identidade (art. 307, do Código Penal), pois os agentes fazem a solicitação de reembolso se passando pelos beneficiários. Neste caso, a pena é “detenção de três meses a um ano, ou multa, se o fato não constitui elemento de crime mais grave”.
Para evitar fraudes no plano de saúde, as empresas devem adotar medidas preventivas, desde programas educacionais até a criação de políticas claras, auditorias, controles de acessos e colaboração efetiva com as operadoras.
Por isso, estabelecer uma cultura de integridade e ética é crucial para proteger não apenas interesses financeiros, mas também a qualidade e sustentabilidade dos benefícios de saúde oferecidos aos colaboradores.
Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.
